医疗卫生与养老服务相结合，是目前社会各界都普遍关注的一个重大民生问题。党的十九大指出:“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”，为我国加快推进医养结合事业发展指明了方向。

我国医养结合最早进入政府战略部署是在2013年9月，国务院先后印发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，开始提出要推动医疗卫生与养老服务相结合，推动“医养融合”发展。

2015年2月，在民政部颁发的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》中指出:“支持有条件的养老机构内设医疗机构或与医疗卫生机构签订协议”和“扶植和发展护理性养老机构建设”。

随后，2015年3月和5月，我国分别发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015－2020年)》和《中医药健康服务发展规划(2015－2020年)》，直接将医养结合纳入了卫生事业发展规划布局。

2015年11月，李克强总理主持召开国务院常务会议，决定推进医疗卫生与养老服务结合。随后，国务院办公厅在2015年11月转发了卫计委、民政部等8部门出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，提出了我国医养结合工作的五项重点任务。

2016年4月，民政部、卫计委联合发文《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》和《医养结合重点任务分工方案》。

2016年5月，国家卫计委和民政部发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，提出“完善投融资和财税价格政策”等六大导向。

2016年6月和9月，民政部、卫计委共同发文《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》和《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》，确定北京市东城区等50个市区作为第一批国家级医养结合试点单位，确定北京朝阳区等40个市区作为第二批国家级医养结合试点单位。自此，医养结合在我国正式迈入了发展实践期。

2016年6月27日，国家人力资源社会保障部办公厅发文《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，积极鼓励和支持长期护理服务机构平台建设。

2016年6月和12月，民政部和国家发改委颁发《民政事业发展第十三个五年规划》、国务院颁发《“健康中国”2030规划纲要》和《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，明确了我国医养结合具体工作任务。

2017年2月和2018年3月，国务院《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》和《2018年政府工作报告》进一步明确医养结合的目标和任务，报告指出“推进医养结合，提高养老院服务质量”，标志着我国已进入医养结合发展快车道。

近几年医养结合相关政策，来源于前瞻产业研究院

在党和政府积极部署和大力推动下，我国医养结合养老获得积极进展，取得了相应成就。与此同时，我们也发现，我国医养结合型养老服务体系尚处于初创阶段，这一服务模式的推进还面临着一系列困境。

那么，我国开展医养结合面临哪些困境?造成这些困境的深层原因是什么?接下来，本文详细解析妨碍医养结合的体制机制困境及其深层根源。

一、组织实施上，相关机构各自为政

我国养老服务发展实践表明，政府主导是养老服务的重要关键性因素，因此，医养结合的推展，离不开政府的组织体系和管理机构。但是，我国推进医养结合的试点实践却表明，政府在主导医养结合的过程中，与医养结合相关的政府职能部门机构林立却又各自为政，常常会成为医养结合的体制性掣肘。

就我国医养结合制度来看，在中央层面，目前尚未设置专司医养结合服务的职能部门，而是由许多部门围绕医养结合这一任务和主题，来设计相关政策。2013年以来，关于医养结合的十多个主要相关文件，大多数都是多部门联合发布，其关涉部门有国家发展与改革委员会(简称发改委)、民政部、财政部、人力资源和社会保障部(简称人社部)、卫生和计划生育委员会(简称卫计委)、国土资源部、住房和城乡建设部、全国老龄办、中医药局、老龄委和老龄办等多个机构。

在地方层面，医养结合型养老服务涉及的政府机构更多，有的县市甚至多达31个相关部门。在科层化的组织结构约束下，这些机构和部门的日常运行特点常常呈现各司其职、各管一摊的状况。

在这其中，国家发改委负责养老服务事业规划，制定相关政策;财政部负责养老服务补贴、医疗福利的统筹、预算、划拨；人社部负责核定养老金发放和医疗保险报销的准入和报销标准；老龄委和老龄办是国务院主管全国老龄工作的议事协调机构；民政部是养老机构以及养老服务的业务管理单位；卫计委管理医疗卫生服务机构，负责监管护理的质量和卫生资质的审核，如此等等。

二、战略定位上，重政策制定轻统筹推进

自2015年国家层面出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》后，许多地方都结合本地实际，出台了促进医养结合发展的相关政策。但由于缺乏统筹推进，政府有关部门联动不足，沟通机制不畅，各部门对医养结合相关政策的认识和落实难以协调一致，导致有的政策很难落地，有的政策甚至无法出台。

比如，很多地方政府都制定了保障养老服务机构用地需求的相关政策，但企业或社会组织在申请养老用地时仍然困难重重，主要就是因为规划、国土、住建等部门过多地强调部门利益，彼此间缺乏协调机制，意见难以统一。

政策保障力不足，使得医养结合服务体系的供需两端都受到影响:供给端遭遇专业人才不足、运营成本过高、服务质量不高等问题；需求端遭遇老人支付能力不足、医保支付压力过大、有效需求规模不大等问题。

三、路径选择上，重资源扩张轻资源整合

建设医养结合服务体系主要包括资源扩张与资源整合两种路径。

资源扩张强调依靠投入实现增量发展:一是投资设立医养院、老人护理院、老年康复医院等医养结合机构;二是实施业务拓展，通过在医疗机构内增设老年康复中心或在养老机构内增设医疗机构，将原有机构转型升级成医养服务综合体。

资源整合则注重盘活存量，主要依靠契约方式来实现，比如养老机构与医疗机构协议合作，社区卫生服务中心为老年人提供上门签约服务等。

资源扩张比较容易显现政绩，但需要巨额投入，只有少数大型的医疗、养老机构才有足够的场地和资金增设业务，绝大多数小型、基层的医疗或养老机构因自身条件限制而无力拓展业务。其结果，不仅加剧不同级别医疗、养老机构之间的分化，也使有限的医养资源高度集中且封闭运行，仅为极少数老人服务。

同时，在原有医疗资源和养老资源未被充分利用的情况下，资源扩张之路将意味着重复投入。比如在养老机构内设立医疗机构，需要针对老人可能发生的各种疾病配齐科室，这种摊大饼式的业务拓展无疑会形成巨大浪费。

相比之下，资源整合无须过多投入，不仅能盘活、利用好现有资源，而且有利于提高基层医养服务水平，使广大老年群体从中受益。由于“医”“养”分属不同领域，“医”“养”间的资源整合需要不同主体之间、同类主体不同层级组织之间相互协作，这就需要发挥地方政府的桥梁纽带作用。

但在实践中，一些地方政府往往怕麻烦、图省事，习惯于铺摊子、上项目的传统思路，不愿在推进医养资源整合方面多下功夫。这种理念和做法无疑会影响医养结合服务体系的开放度与覆盖面。

四、政策支持上，重硬件建设轻软件服务

建设医养结合服务体系，软件服务比硬件设施更重要，特别是养老护理人员的职业素养和专业技能决定了医养服务的水平。但是，地方政府给予的政策支持往往集中在房屋建筑、设备器材等硬件建设方面，对改善软环境方面的支持明显不足。

一是养老护理人员的培养体制不够完善。

各地现有的养老护理人员，无论从数量上还是质量上，都远远无法满足医养结合服务体系建设的需要。由于老年护理工作强度大，工资待遇差，社会认同度低，高职院校医疗和护理专业的学生毕业后更倾向于到医院就业。而在岗的老年护理人员，由于大多未经过系统的教育培训，普遍缺乏专业的医护知识和技能，并且流动性很大。

二是医养结合保险支付保障不足。

目前，有的医养结合机构已经接入了医保系统，但是只报“医”不报“养”，老年人的床位费、护理费等无法纳入医保报销范围，致使一些老人只好到医院“压床”养老，甚至只能回家卧床养老。这些老人虽然无须住院医治，却需要康复护理和紧急救援。他们如果长期住在医院，无疑挤占了医疗资源;而如果卧床在家，就得不到专业护理，危急情况下也得不到及时救治。

五、机构管理上，重前期审批轻过程监管

对于养老项目，不少地方政府习惯于在前期审批时设置门槛，对于项目建成后的服务内容、服务质量及收费行为则缺乏监管。其结果是，很多民营养老机构要么因为收费过高老人“住不起”，要么因为服务太差老人“不敢住”，有的甚至沦为开发商的房地产项目。目前，尚无地方对医养结合服务体系做出完整的规范，只有极少数地方对机构医养融合的服务流程、服务管理和服务评估等做出了规定。

由于缺乏引导和监管，很多地方的医养服务市场呈现出明显的结构性供需矛盾，即占地面积多且设施豪华的高端医养服务机构、设施简陋且拥挤不堪的低端医养服务机构供过于求，而真正符合大多数老年人的中端医养服务机构却供不应求。

而且，由于政府监管乏力，医养结合机构的设置与运营也比较混乱。例如，为了套取地方政府针对医养结合的政策红利和资金支持，有的养老机构只是简单增设了一间医务室、多配备了一些护理人员，但医务室只能为老人提供基本的健康观察，无法为患病老人提供专业的疾病诊疗，配备的护理人员也大多缺乏专业知识与技能，只能照顾老人的饮食起居。

一些已纳入基本医疗保险试点的养老机构，把自理性床位申报成护理性床位，套用医保资金支付养老床位费；把对入住老人的基本生活照料申报成康复护理服务，用医保基金报销服务费。这些行为都严重影响了医疗保险资金的正常使用，让医疗保险基金蒙受损失。

六、运行机制上，医保支付对接困难

在实际运行中，医养结合面临的另一困境是医保支付制度问题。经验显示，医保支付困难是众多医养机构发展的“拦路虎”，而造成医保支付困难的原因，主要是我国目前的制度设计中，缺少专门用于老年人护理的长期护理保险。

长期护理保险，主要是指被保险人丧失日常生活能力、年老患病或需要进行长期陪护时，可在一定范围内对其提供护理服务和经济补偿的保险。

当前，我国的医疗和养老保障体制与老年人相关的保险，只有基本医疗保险和基础养老金。基本医疗保险又分为职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险。而医疗保险类别不同，其支付医疗费用的方式和比例也有差异。

基本医疗保险和基础养老金分属两个不同系统，关于各自的使用范畴，具有近乎刚性的制度规定。基本医疗保险为住院老人提供较高的保障，包括诊疗费、床位费、护理费和药品费等；在护理服务付费方面，医保支付只覆盖了老年护理院的床位护理费，并未覆盖养老机构和居家的护理费。基础养老金则主要用于老年人的日常生活照料。

按照这些制度规定，养老机构、社区和家庭的医疗护理费用既不能使用医疗保险，也不能使用养老金支付，这与失能、半失能老年人大量的医疗护理需求形成强烈反差。

与此同时，老年人的整体收入偏低，尤其是失能、半失能、患病、高龄老人的支付能力更加有限，这也是医保支付困难的重要困结。由于医养结合型养老机构医疗护理水平提升，其费用自然比单纯提供照料服务的养老机构要高，相形之下，老年人的支付能力自然成为影响和妨碍医养结合得以实现的重要因素。

总起来讲，目前我国的医养分离困局与上述体制机制问题紧密相关，这需要相关方面予以积极解决。