本文整理自台湾老人福利机构协会名誉理事长、全成社会褔利基金会副董事长、金品管理顾问有限公司执行长陈敏雄先生在2019年清华大学海峡两岸社区养老服务体系建设学术沙龙的演讲。

 人口结构老化是两岸共通的现象，也是亟待面对的问题，一如欧美或亚洲其他国家一样，而养老政策走向，从先行国家或地区的演变历程来看，都会经历三个阶段：济贫、机构收养、在地老化；台湾养老政策也遵循这个轨迹在发展，从先前的救济院到仁爱之家、荣民之家，1997年开放民间私人经营养老机构走入市场化，到2007年政府推动长期照顾十年计划，养老政策发展倾向「在地老化、小区化」方向前行，这一过程以及未来台湾长照发展动向，正是今天我要跟各位分享的议题。

台湾在1993年开始进入老龄化社会，65岁以上的老年人口占7%，且每年以3%的速度往上增长。到2012年后，以5%、7％、9%的增速增长，如图中曲线形成45度钭角，加速老化趋势至为明显。与此对应，养老机构的成长也发生变化，1997年将传统上由政府或公益法人经营的养老机构开放由民间私人来经营，走入了市场化，养老机构数量因而快速增长，增长速度每年约10～20%，直到2007年机构数量达到最高点计有1007家之多，不过到了2018年后，虽陆续有增长计1098家，但成长曲线已趋平缓，甚致出现停滞状况。

护理型养老机构的增长与停滞可以从助力和阻力两个面向来解析，首先，护理型养老机构的快速增长，是因为人口老龄化带来的刚需。其次，台湾自理型养老机构数量偏低约仅2%左右。为了鼓励机构的设立，提高养老机构的家数，政府在05、06年推动补助养老机构政策，不论是新建、改建、修缮、充实设施设备（含公安消防）、开办费、人员服务费等均能获得补助，加上非营利机构免税政策，所以养老机构数量呈爆发式增长。

2007年后，机构的供需面临失衡供过于求现象，而政府的补助额度也开始紧缩，对机构服务质量也进⾏严格监管，县市政府每年业务考核一次，卫生福利部每三年机构评鉴一次，并严格要求人员配比及工时限制，虽然提升了养老机构的整体质量，但经营成本陡增，这是第一道阻力。

第二道阻力是劳工意识抬头，特别是护理型养老机构又属劳力密集产业，对护理员的需求及配比都很高，劳动成本一直增加。补助减少加上成本增高，机构增长便呈现停滞。

台湾机构养老规模停滞除了上述两道阻力之外，更重要的原因是，机构养老、小区养老、居家养老等三个养老服务模式之间存在竞合关系。特别在2016年居家养老、小区养老质与量大幅提升之后，机构养老的成长就开始萎缩，甚至停滞。

老龄事业的发展「人力」因素是关键，台湾发展老龄事业的过程中，人力发展有一个很大的特色就是大量雇用外籍看护工的问题。伴随着人口老龄化，照护人员需求越来越大，1997年机构开始成长的时候，外籍护理员以每年3%的增速增加，从2018年统计数据显示，这些外籍看护工多来自印度尼西亚、越南、菲律宾、泰国，其中印度尼西亚最多，占到40%，越南达到38%。在台湾外籍护理员数量非常庞大，达到25万人，而需要被照顾的老人有43万人，比例已超过1:2成为照顾主力。

大量雇用外籍看护工也带来许多问题，比如语言的隔阂、生活习惯的差异，专业能力的不足，有时也带来不少社会问题。但是他们符合台湾居家养老的需求，既能照顾老人，又能做家务，同时费用较低，所以成长很快，这是台湾目前照护人力的特殊状况，所以大量培养本籍劳工，减轻对外籍劳工的依赖为当前急务。

「在地老化」是台湾推动长期照护政策的目标，2007年政府开始推动长照十年计划，并分阶段建立长期照护制度。第一阶段为长照服务模式与服务量能的基础建立时期，对长照资源进行盘点，长照服务区域进行规划，长照服务体系进行建置及长照人力发展计划等，为长照十年计划之前驱计划。

第二阶段自2013年至2016年，以建置长照服务网并出台长照服务相关系列法规做为推动的依据。长照服务网的建立，在地化为首要考虑，以区域如县市或乡镇为单位，规划各区域所需的长照服务设施与人力，以求各区域长照资源的均衡发展。这一阶段把长照服务对象由4类扩大为8类，除了失能老人残疾人之外,也把失智症患者、衰弱老人扩大纳入。服务项目也由8项扩增至17项并增加服务的弹性使用。2017年1月正式展开「长照十年计划2.0」的实施，同时政府也配合进行部会级的组织再造，将原社政部门、卫政部门合并成立「卫生社会福利部」做为推动长照计划的主责单位。

第三阶段亦即长照2.0从2017年到2026年这段期间，主要目标是推动长照与居家医疗或复康的结合，但最重要的还是长期照护保险的导入，这是必然的趋势。

 台湾推动居家社区养老的基本原则：有长照需求的老人提出申请，通过照顾管理中心的评估后，才可以给予服务。重点是提供「服务」而不补助现金。长照费用非常庞大，政府负担相当沉重，其主要经费来源是政府税收，包括遗产税、赠予税、烟酒税，烟品健康捐、政府年度预算等。但为了长照服务费用的稳定性考虑，究采税收制或开放长照保险？社会各界持有不同意见，但我个人意见还是主张开放长照险，因为长照险不仅可以维持长照费用来源的稳定性，还较符合民众使用者付费的原则。

另外就是包裹式的给付，在有长照需求的人提出申请之后，经过照护管理中心评估，按照失能的等级给予不同额度的补助。补助也许是总时数或总金额。不管是哪种形式，在总数的范围内民众可以弹性选择前面所提到的17项服务项目，民众可以自己选择需要的组合来使用，而给付额度由第2级到第8级，每个月服务费用大约在人民币3000元到8000元之间，由政府补助84%，使用者仅负担16%，政府政策支持力度很大。

长照1.0的服务内容共有8项，上门照料、日间照料、家庭托顾主要是提供长者生活照顾的协助；居家护理、社区及居家康复是在维持或改善长者的身心功能；喘息服务则是提供照护家属短暂休息的服务，而交通接送与辅具服务等主要在提供长者友善环境；还有餐饮服务主要在提供空巢长者的定点供餐或送餐服务等，主要目的是希望把长者能尽量留住在小区或家里。

长照2.0服务内容除了将原长照1.0的8项服务纳入之外，更扩大加入9项服务共达17项之多，第9项是小区整体照顾，重点在布建社区ABC三层级单位，提供网状服务，这种小区整体照顾服务网模式容后在下个章节报告。因时间关系我就其中最具特色的一项服务「小规模多机能」模式加以解说，「小规模多机能」是引自日本的创新型服务模式，服务内容包括日间照料、夜间照料、上门照料、喘息服务、交通接送等项目，服务对象以失智长者为主。也就是说以日间照料中心为基础，扩充办理上门照料服务、临时夜间住宿等多元服务，依长者服务需求，提供「客制化、个别化」的照顾服务。我们在台北市经营的「大安老人服务暨日间照顾中心」就是采取这一服务模式。

最后，「预防延缓失能的服务」重点是长照不仅涉及失能失智照顾，更在延伸至预防保健，透过预防延缓失能失智课程或活动的安排，推动非药物治疗的预防保健观念；另外，对医院准备出院的病人进行照护评估，并与后续的长照服务单位连接起来。

ABC小区整体照顾服务网是长照2.0的核心为发展具在地特色的长照服务网，由政府、民间单位共同合作因地制宜推动ABC小区整体照顾体系，也就是长照2.0服务项目通过A、B、C三个层级将社区照护做连接。

A级单位是社区整合型服务中心，又称长照旗舰店，主要功能是依照地区长照管理中心研拟的照顾计划进行协调连结Ｂ级、C级服务据点，并予督导与技术支援，同时透过小区巡回车的定时接送串连A-B-C服务。A级单位以至少每一个乡镇市区设置一处为原则。

B级单位是复合型服务中心又称长照专卖店，主要功能是提供日照、小规模多机能、日间托顾据点等服务，以每一个初级中学学区至少设置一处为原则。

C级单位是巷弄长照站，主要功能是提供衰弱或轻度失能长者便利性短时数照顾服务，以每三个村里设置一处为原则。长照17个服务项目就是透过ABC三个层级所形的服务网予以输送开展出去，这正是整个长照2.0的核心。

长照2.0的目标是建立一个以社区为基础的ABC三层级的整体长照体系，为民众提供一个平价的、普及的、优质的服务，达到在地老化的目标。这个服务是很容易找得到、看得到、用得到的，如果你需要服务的话，可以很方便去找，甚或打长照服务专线电话1966，这个电话目前每天有近500通的电话量在寻求服务。

国内的社区养老还在起步阶段，多数养老机构居住的大都是能够生活自理的老年人，事实上，这些可以生活自理或轻度失能长者，应该鼓励他们多留住在社区或居家养老，但因为社区养老服务数量不够、质量也还不到位，许多老年人就被迫选择机构养老。台湾在居家社区养老方面相对成熟，全台湾1098家养老机构中自理型安养机构只有19家，床位数约5000张，占台湾总床位数的8%，但实际住房率才65%，相对偏低，可见台湾安养机构不容易经营，这一点可供国内同业参考。

机构养老、社区养老、居家养老具有相當的竞合关系，当社区居家养老做得越好、越到位，机构养老的需求就会显着降低，哪怕是中重度失能老人也会尽量留养在社区里，这是一个新的发展态势，很符合人性与老人心理。

在小区照顾服务的发展过程中，政策的支撑很重要，需要政府政策的大力支持，因为发展社区居家养老最能符合大众的心理也最符合国情，所以政府应该在这方面加大支持，台湾推动长照2.0的政策做法可供大陆发展小区养老借鉴参考。

我们常看到国内很多综合型养老机构规模都很大，正是政策补助下发展出来的亮点，单一机构服务广度甚至超越养老先行国家的机构规模，但是更重要的应该是要服务内容清晰、小型化，服务项目质量良好、做得到位完善。国内养老服务起步较晚，虽然飞速追赶，也有重大进展，但因老化快速，老年人数量庞大，压力沉重。为加速发展，宜积极引进先行地区养老专业团队的服务理念与管理经验以加快落实国内养老服务质量的需求。

最后我要特别指出的是及早规划推动养老保险的必要性，特别是长期照护护理险的推动，因为养老照顾服务发展最大的困难在于人力及财务两大问题，台湾情况也是一样。长期护理险制度在欧美亚洲国家已推行多年，如德国、荷兰、日本、韩国等实施长照险都是很好的参考案例，为求养老财务的稳定性以及养老产业的发展，长期照护险的规划与施行实为当前两岸共同极待努力的课题。

谢谢大家！