与许多发达国家一样，德国的老龄化问题日趋严峻。早在20世纪70年代德国就出现了老龄化的趋势。随着二战后婴儿潮的出现和经济发展，德国的生育率开始下降，人口结构老龄化的趋势日益严重。

据德国联邦统计局统计数据显示，截至2009年底，德国总人口数约为8200万人，其中1700万人超过65岁以上，占总人口比重约为21%，1/4的人口超过60岁。目前，德国的老龄化程度已经位于世界前列。未来，德国老龄化的问题将继续加剧。德国政府预计，到2050年德国60岁以上的老年人将占全国人口的35.5%。

如今，德国已经走过了40年的老龄化历程。老龄化对整个德国经济和社会结构都产生了深刻的影响。德国政府和社会也一直致力于解决老龄化和养老问题。经过40年的探索，德国打通了医疗康复资源、护理资源和养老资源，发展出一套“康复养老护理一体化”的独特模式，有效地应对了老年人口的医疗和养老问题。

那么德国的康复养老护理一体化模式是如何运作的？

在顶层设计和制度安排上，德国有哪些政策推动养老业的发展？

德国的养老经验对中国应对老龄化问题有何启发？

带着这些问题，我们对话德国韦斯特曼医疗管理咨询有限公司首席执行官Meik Westermann先生和德国法洛思地建筑设计公司执行董事Roman Schmit先生。德国经验对中国解决老年人的康复、养老和护理问题亦能带来有价值的启发。

德国养老制度的设计与安排

▶ 在制度安排上，德国制定了哪些鼓励养老业发展的政策？

Meik Westermann：首先，在康复养老护理的筹资方面，德国建立了完备的医疗保险、养老保险和护理保险体系。目前，德国养老保险的三大支柱是法定养老保险、企业养老保险和私人养老保险，这三者所支付养老金的比例大约分别为70%、20%和10%。法定养老保险缴费约占雇员工资的20%，职工和雇主各付一半。从2012年起德国法定退休年龄从65岁提高至67岁。

除了应对失能人员逐渐增长和老龄化问题，德国于1994年还颁布了《护理保险法》，其目的是专门为护理服务提供筹资。护理保险成为继医疗保险、养老保险、事故保险、失业保险四大险种之后的一种保险，其缴费约占职工工资的1.7%，职工和雇主各付一半。

其次，为了促进养老护理的专业化发展，德国政府非常重视老龄护理人才的培养。从20世纪80年代起，德国就形成了专门的老年护理专科。到了90年代，老年护理专科的专业化程度更强，并源源不断地生产老年护理的定向人才。值得注意的是，德国的老年护理人员不是普通的护士，而是针对老人和老年病的专业护理人员。科研方面，德国也十分重视对老年人和老年病的科研研究，包括老年病、老年慢性病康复和老年护理医学等方面的研究。

德国康复养老护理一体化模式

▶ 德国康复养老护理一体化模式是如何运作的？康复、养老和护理之间是什么关系？

Meik Westermann：在德国，康复、养老和护理是一个相辅相成的关系。比如，一个老人患了脑溢血或是跌倒需要换关节，从医学角度讲，这个老人首先需要接受康复治疗，而非护理，康复应该是优先的。但老人康复的过程非常长，康复期间也会伴有护理，因此就产生了新的市场。为了提高生活质量、重建健康，老年人在接受康复治疗的同时也会需要护理服务。

另一方面，康复、养老和护理也是一个相互转诊的关系。如果经过半年的康复治疗，这个老人的康复治疗结束了，相关机构会对这个老人的身体状况进行评级，决定病人是否应该去特定的机构进行养老，还是回家养老。

▶ 机构养老和居家养老各有什么特点？

Meik Westermann：目前，德国机构养老和居家养老的人数分别占老年人人口总数的30%和70%。究竟是选择机构养老还是居家养老，取决于老人所需要的护理等级。在德国，护理等级从0级到3+分为多个级别。一般来说，所需护理等级在2级及以下的老人可以选择居家养老，而2级以上的老人则需要更专业的护理，需要到专门的护理机构养老。

值得注意的是，德国的情况与中国不同。德国的养老机构并不是“养老院”。“养老院”已经是一个过时的概念。在十多年前，德国基本上就已经不再使用这个概念了。目前，德国的养老机构主要有两种：一种是康复医院，康复医院里一般设有老年病中心；第二种是护理院，护理院里设有老年康复中心。

▶ 德国的居家养老是如何运作的？

Meik Westermann：在护理人员方面，德国有护理助理、普通的移动护理人员和专业的移动护理人员。所谓的家居养老，就是这些护理人员到老人家中提供护理服务。

一个老人经过护理鉴定，专门的护理服务机构会根据他需要护理的级别决定他所需要的护理实践和护理内容，从而安排相应的护理人员。

在护理内容方面，一般来说护理助理主要负责一些为老人洗澡、刷牙等生活起居类的工作。一个护理助理的工作时间表都是提前安排好的，几点几分为一个老人做什么事情，完成对一个老人的照顾后，接下来几点几分去另一个老人家里接着完成哪些事情。

专业的护理人员则需要通过国家认证，提供一些更多与辅助治疗相关的服务，比如量血压、打针、给药等。他们也是每天在固定的时间段要到固定的地方要去服务，他们每人的工作内容和工作量都是有专门护理服务机构安排好的。

刚才说到的打针、给药其实属于医学治疗行为，治疗行为与医生的工作有关。医生会根据患者的病情给出一个处方，然后由专业的护士去进行辅助治疗。所以，对医生与护士或专业护理人员服务的筹资与支付是与医疗保险挂钩，而护理助理的服务是与护理保险挂钩的。护理服务经办机构在组织辅助治疗和护理的时候，会把护理保险和医疗保险二者连接起来。

移动护理市场前景广阔  只瞄准高端市场很可怕

▶ 德国养老模式的哪些方面可以在中国推广和应用？

Meik Westermann：我认为移动的居家养老在中国的市场会非常大。因为中国传统家庭观念是不希望被隔离式养老，还是希望在社会环境、家庭环境中养老。整体的专业移动护理，如在高层小区楼中建设移动护理站，将是一个非常大的市场。

而在建设护理院方面，我认为目前中国政府的支持力度还不够。这一方面，如果国家的支持力度不够，老人不会在护理院里住很长时间。因为从经济层面考虑，老人去护理院需要支付的费用很多，整个护理的服务费也很高。这个疗程和周期会很长。对此，如果国家不给钱，这是个赔钱的事情。所以还是家居养老和移动护理，会有很大的市场。如果可以开发出来会非常好。

▶ 目前许多外资企业进军中国的养老市场，都瞄准了高端人群，对此您怎么看？

Roman Schmit：为什么外资企业进入中国以后只做高端市场？那是因为低端市场没有政府的财政支持，他们做不起，只能做那些高端的、有支付能力的群体。就我个人而言，我希望能够覆盖不同层次的市场，但一个公司首先还是需要盈利的，因此不可能一开始就做到低端。目前我们的总体目标是，从高端往低端去做：有支付能力的人先得到我们的服务，来肯定我们的系统。慢慢地，用高端的收入来补低端市场，来把整个市场的承认度带起来。

我在中国走访了很多地方，进行了很多调研。我发现，中国所谓的高端市场和高端医疗的项目很可怕。这不光是一个让有支付能力的人得到优质服务的问题，这也是一个社会阶层隔离的问题。医疗和护理是每个人都应有的，而不是有钱人的特权。我希望能在高端和低端之间做一个平衡，用高端的收入去补低端，让这些服务大众化，而不是上来只做高端，低端就不管，这不是医学和护理的精神。

推广护理医学让老人重返社会、重获尊重

▶ 在养老护理的理念方面，中国应该如何向德国学习？

Meik Westermann：中国与德国的文化传统不一样，中国对老人的责任感主要来自家庭和儿女。在德国，我们的责任来自国家和社会。但中国和德国的目的和方向是一样的：希望老人能继续扮演他的社会角色。

我观察到，中国老人到了晚年，其社会尊重常常被完全剥夺了。在中国，一个健康的老人，整个家庭都会以他为中心，非常受尊重。但同时我发现，老人需要护理的程度越高，越来越虚弱、不能自理的时候，他就被送到老人院，他的尊重就被剥夺了。以前大家觉得家里的老人在家里的话语权很高，但不健康的，比如老年痴呆症等老人就不再受到尊重了，被隔离到了养老院。我拜访了很多的养老院，老人好像就被关在了一起，他们在社会中就没有地位了，或者说没办法参加社会生活，他的社会尊重被完全地剥夺了。

而在德国，还是希望老人能够重回社会，重新获得尊重。德国与中国的文化不太一样。德国的老人不是和孩子住在一起，没有那种“大家庭”的观念，老人即使老了也是自己生活。但是整个社会认为我们有责任关怀老人。即便家庭不管老人，但社会和国家也有责任关心老人。我们的护理院一般是放在市中心，而不是放在偏僻的市郊，并没有隔断老人与社会的其他联系。

在德国，多大年纪的人算是老年人？这其实与一个人的退休年龄没有关系。德国的退休年龄是67岁，但67岁对于德国人还不是老年人，他们还希望在社会中扮演很多的角色。随着医学的进步，六、七十岁的老人可能和五十岁多岁的人差不多，拥有较高的生命质量，到70岁、甚至80岁还是很健康，可以做很多事情。我们整个社会有一个共识：老年人是社会很重要的一部分，并不是老年人就要退休，不再给社会作贡献了。

此外，老年人整个的生活经验、社会经验都是被重视的，被认为这是一个对社会的贡献。我们现在也有一个这样的潮流，把这些老年人的人生经验很好地输入到社会中，也是一种互相补充的东西。&l