作者说明 日前，从朋友那里得知一则消息：某养老院一位老人自行起夜如厕，不幸跌伤，送医院救治无效而亡，此间医药费支出总计5000余元。事后家属把养老院告上法庭，养老院被判赔偿家属约110万元。
此事听来不禁心惊，如此重判即便强化了照护风险的警示，也会进一步促使养老院对需求者采取选择性收住，以至最需要专业照护的失能老人越发难寻适宜的养老机构。
此外，养老院的入住老人还可能因过度防护而失却应有的活动自由。如何保证失能者获得适度照护，是一个需要护理人员、医务人员、受照护者及承担监护责任的亲属共同参与、合作探索的难题。对此，我因参与最近一年父母的高密度照护而深有体会，特将要点整理如下。

原文标题：社区养老院一年

作者：朱玲（中国社会科学院经济研究所）

一、平安养老理念

2018年4月1日，我父母从燕郊的大型养护中心迁至京城北四环附近的C社区养老院。2019年元月5日，Z院长在家属座谈会上报告，C养老院共有床位50张，床位占有率百分之百。50位入住老人中，有31位认知障碍症(俗称老年痴呆)患者，18位全失能者（有的与认知障碍重合）。入住老人平均年龄85岁，最年长者97岁。

我母亲确诊认知障碍症已有13个年头，如今生活自理能力尽失。父亲自2017年底摔过一跤后，腿力一直不佳。他的听力更加微弱，无论电视音响开多大，如果不用助听器，听戏多半要辅以观察演员口型。

在这种情况下，尽管C养老院秉持“快乐养老”的宗旨，我却强调平安养老的理念。此处的“平安”，可谓对人类正常状态的追求，舍此又何谈快乐呢？

针对老父母，我以开具负面清单的思路界定，只要尽可能避免他们发生意外伤病，或发生伤病而尽可能避免处置不当，即可视为平安养老。

这里之所以摈弃“杜绝”之类的语汇，是因为迄今的生命科学研究已然显示，但凡人到晚年，年龄越高则发生伤病的概率越大。高龄老人无论是居家还是住养老院，要求其百分之百地不出意外，既是违背自然规律的幻想，也是对照护和被照护者双方的苛求。

事实上，C养老院的建筑设计、硬件装备和护理制度，已尽可能地包含了风险防范因素。对此，我在《转向社区养老院》一文中已做过描述。近一年来，在参与照护父母的过程中又了解到一些管理细节。

其一，每周对护理员做技能培训，每月组织护理技能考核。

其二，每日对入住老人加以24小时风险防控，重点是防呛咳和防摔倒。例如，父亲手抖，但凡发给他苹果或梨子作为午后加餐，护理员都会削皮切片放在他桌上。而且，还时常叮嘱父亲，如有东西散落地下，一定要用呼叫器召唤他们来捡拾。又例如，所有入住老人每日都由护理员给洗脚，每周三给洗澡。

其三，定期组织消防演练。

举凡认知正常的受照护者，本人也应分担风险防范的责任。倘若其常备这样的意识，伤病预防必将更为有效。

基于这种理解，我们姐弟不断向父亲灌输防跌伤和防感冒意识。

第一，起夜时开灯缓行。父亲自信地回应，夜间楼道灯光明亮，借着门上毛玻璃透进的光线就足够看清房间了。他还给我当面演练了一下，拉住床铺的护栏起身，每一步都有扶手之处，转身进入卫生间，坐下站起都没有问题。

第二，佩戴无线呼叫器。只要行动有困难，就毫不犹豫地求助护理员。

第三，锻炼腿力。每日把着扶手或坐在椅子上抬腿，饭后推着助步车散步。

第四，夏日空调降温不低于27度，其它季节出门添加衣服。不出几个月，这些要求就变成了父亲的生活习惯。至于认知障碍日渐严重的母亲，只能完全依靠养老院的风险防范系统。

到C养老院为父母办理入住手续之时，我就跟Z院长和医务室W大夫说明，父母于2013年写有生命预嘱，拒绝创伤性抢救。

生命周期和疾病变化中总有人力不可为之处，我们只能顺应自然。父母年事已高，如偶染小疾，及时处置即可；若患大病则不再治疗，以减轻痛苦为要。

这样，我们与养老院的管理和护理人员一直坦诚相见，有效保持信息沟通与合作，充分实现了父母平安养老的目标。

二、接受激变

现实发生的事情远非我预想的那般简单明了。转到C养老院不到三周，母亲就患了不大不小的病。从那时起，我们的扩展家庭所做的决策，不仅包含利弊相较的考虑，而且不乏两害相权取其轻的选择，还有对父母意愿的兼顾。

2018年4月头两周，我们的关注点在于如何消除母亲的狂躁状态。根据安定医院精神科专家X大夫的医嘱，C养老院医护人员每日给母亲服用3/4片奥氮平，明显地平复了母亲的午间和深夜亢奋。此间她曾自述腿疼，我们还照以往的经验，为她喷洒云南白药缓解疼痛。

4月17日傍晚，母亲因腿疼而不敢着地。4月20日上午W大夫写来微信，言及母亲右腿肿胀，推断她的血管出了问题，建议去医院做彩超检查，确诊后酌情用药。我立即联系弟弟，约定下午一点带母亲去亚运村社区卫生中心检查。

社区卫生中心距离养老院约三百米。无需多排队，我就办妥了挂号、开单和交费手续（挂号19元，彩超322元），然后打电话通知弟弟。未几，他和护理员小J把母亲用轮椅推了过来。彩超室的卫技人员本不允许跟进去三个人陪护，一听母亲有认知障碍就放行了。

小J把母亲移到检查床上，按照指令和我一起挪动或固定需要检查的腿部。母亲挣扎着哭喊：“我害怕！我害怕！回家！回家！”弟弟搂着她一边亲吻一边安慰：“别怕别怕，儿子在这儿呢，我数十个数检查完就回去！”

其实，他从一到十、从十到一，翻来覆去地不知数了多少次，检查才在母亲的哭喊中做完。母亲难以表达心绪，急得乱拍额头，起身就扇了自己一个耳光。

弟弟继续宽慰她，我把轮椅准备停当，小J为母亲穿好衣服，再把她移回轮椅。母亲语言跟不上，对着小J作揖致谢，看得我阵阵心酸。

2018年4月下旬罹患静脉血栓，起床和解手都不易

检查结果显示，母亲双腿静脉血栓，右侧股总动脉后壁多发斑块或斑点。弟弟把超声检查报告传给了望京医院血管外科主任L大夫。2016年，L医生曾用最简单的处方，消除了我父亲的腿脚溃疡。此番他根据检查结果建议：

第一，抽血查凝血四项、血常规及D-2聚体，弄清楚静脉血栓是否新发。若为新发血栓，应予以抗凝治疗，可用皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。若为陈旧血栓，观察或口服阿斯匹林。

第二，注意给病人补充饮水。鉴于母亲对抽血打针都不配合，弟弟跟我商定不再做进一步检查。L大夫叮嘱，先服用阿司匹林观察一周再做决定。

我把检查报告单和L大夫的建议短信都转给了医务室的W大夫，他马上做了安排。我和弟弟对喂药并不担心，因为曾目睹C养老院的程序：护士按医嘱把药片/药水交给喂饭的护理员，站在一边看着护理员给老人送服下去。

我们清楚，为母亲补水着实不易，因为她不喜饮水由来已久。二层护理组长XY却信心满满：“放心吧，我们有的是办法，每天给奶奶喂水1500到1600毫升！”

护士监督服药

父亲对母亲又添病症十分痛心，认为是她长期饮水不足所致。4月21日一大早就在家庭微信群写道：“喂她水時，头两勺还咽下去，第三勺就吐掉。平时口中的宝贵唾液，也都吐掉了。体内长期缺水，自然增加了血液的粘稠度而形成血栓，这完全是自己‘作’的。如果仍不喝水，吃什么药也治不了她的血栓。喝水是一切动物的本能需求，沙漠中的小羚羊，冒着被捕食的风险也要去沼泽地找水喝！”

我明白父亲的急切，劝他休要责怪母亲，因为她的吞咽功能随着大脑退化而衰弱，才会出现拒绝饮水的行为。现在二层护理员除了喂流食和酸奶以外，还把水果榨汁兑水哄着她喝，一定能补足水分。这种说法暂且平复了父亲的情绪。

据父亲次日上午的报导，护理组长XY把母亲挪到便椅上小解，他看到尿量和颜色都正常。把母亲挪回轮椅时，她大声嚎叫还用手猛推XY。口服缓泻药已解决不了她的便秘问题，以后还得加用开塞露。母亲头天排便未及用，是XY用手抠出来的。

父亲写道：“我真的感谢她！”到了4月26日，母亲的右侧腿脚依然肿胀。晚餐后我见她在轮椅上打瞌睡，就请服务员照顾她就寝。母亲腿疼怕站，咬人、打人、推搡人，还嚎啕大哭：“我也不想这个样子！”

护理员小G找来了力大的小W，先把她抱到便椅小解，又一起给移动上床。母亲双手掩面悲号不已，我则肝肠寸断痛彻心扉。小W劝道：“大姐看不下去了吧，你帮不上忙，快回家吧！”

我转身就给弟弟发微信，让他询问L大夫是否可另行用药，因为服用阿斯匹灵七天未见药效。L很快回复，用利伐沙班替换，并加服迈之灵。次日，弟弟去望京医院买来药品。

一周后，母亲的腿脚开始消肿，但疼痛显然依旧。一汤一饭需护理员喂食，穿脱衣物、梳头洗漱得靠护理员代劳，大便小便、一卧一坐更要两位护理员合作照顾。

每一次挪动，都带来她一阵哀嚎挣扎。护理组和家人之所以仍要让她起身，是为了避免长期卧床造成心肺功能退化和褥疮。包括弟弟在内，每个抱持她挪移的人都被咬过。母亲无论坐卧，都同样痛苦满面。我们家人既对护理员满怀歉意和敬意，又因母亲的病状而心情压抑和沉重。

父亲的神经一下子就濒临崩溃，又想得个急病快快离世。我告诉他，若果真如此，母亲的日子将会更加艰难。父亲却继续走极端：“一闭眼，我就不用想那么多了！”

我只好接着劝解：“那您不也辜负我一片苦心了吗？让您俩分开住，就是为了保护您的身心健康啊！您若目不忍睹，可以少去看，反正这里的护理靠得住。”

“那不行，见不着你妈我不放心”，父亲的态度开始软化。“您每天下楼转转，报告一下情况好吗？”他长叹一声同意了：“唉，真不知道要熬到什么时候！幸亏护理员细致周到，咱们再也找不到比这儿更合适的地方了！”我悄然松了一口气：“病去如抽丝，大家都得有耐心。”

服务员给病愈的母亲喂水，父亲常在一边哄劝：“张嘴，张嘴！”

自那以后，父亲每日至少去陪伴母亲两次，并在家庭微信群发布消息：早晨是“生命体征监护管理系统”电子显示屏上的心率和呼吸数据，下午是母亲从午睡起床到晚餐前的动态。

我们姐弟仨和亲朋好友纷纷点赞：“最体贴的丈夫”，“最负责任的编外护理员”等等，褒奖一箩筐。他的邻居也多次对我夸道：“你爸爸对老伴真好！”

三、柔性诊疗与照护

转到C养老院之前，父亲曾对社区层面的医养结合服务水平忐忑不安。我的大学好友对此也疑窦丛生，还专门过来面对面地探讨了一番。不出几个月，这个疑问就有了确切的答案。如果认定平安养老是目的，医养结合为手段，那么在社区层面，可以更经济地通过这一手段达到预期目的。仅就医疗而言：

第一，只要决定大病不治疗，而以维持被照护者的最佳生活质量为原则，通常用不着大医院的硬件装备和人力资源。

从我父母的日常保健需求来看，养老院医务室和社区卫生服务中心的服务就足够了。首先，C养老院的医护人员可谓最贴近老人的健康卫士。医务室紧邻前台，24小时有人值班。医生除了每天查房，只要呼叫，很快就出现在求助者所在的地方。

除了个性化的给药服务，每逢进餐时间，护士都在餐桌间穿梭发药。但凡老人状况异常，医务人员都会尽快通知监护人或立即采取措施。其次，临近养老院的亚运村社区卫生服务中心，是一级甲等综合性医疗机构，充分具备提供基本医疗服务的能力。

服务员给洗脸。

二层服务员从三楼父亲房间，接母亲下楼午餐。

护理员准备午餐

护理员趁着老人去一楼集体游戏擦地

第二，在维护生活质量的前提下，若遇疑难杂症，仍需专家的识见和判断。如果没有医生朋友，最好也能利用制度化的咨询服务，但未必非得去大医院就医。

第三，与以上两点相关，为了尽可能避免高龄老人承受折腾之苦，不必追求精准治疗。人体本就包含医学尚未穷尽的奥妙，各人的自愈能力又不同，加之高龄者的器官多半已脆弱老化，基于略带模糊的判断而以尽可能少的药物种类和药量有效应对病情，当为最佳选项。

我们之所以放弃确诊母亲的静脉血栓究竟是陈旧还是新发，正是出于这种考虑。不过，无论使用何种抗凝药物，我都会请教为她开出遏制狂躁处方的精神科专家X大夫，新增和原用的药物是否药效相容。

养老院医务室大夫帮助老人向大洋彼岸的女儿介绍病情。

2019年新年假期，养老院召开亲属座谈会。

上述医患双方的互动，无疑建立在相互信任的基础上。C养老院的W大夫回应我的感谢时说：“您家的人常来，发生什么事好沟通，我们也愿意分担风险。越不常来的家属越不了解老人实际情况，甭管有什么事都可能掰扯不清。”对于这种担忧我完全理解。

2016年就曾在燕郊的养护中心见识过受照护者家属的吵闹，原因是老人说两天没吃饭了。我和妹妹一听就明白，那九旬老人极有可能失忆了！

如今在C养老院，我们见到了更多病程不等表现各异的认知障碍症患者：有的沉默不言有的亢奋多语，有的脚力尚健有的寸步难行，有的循环往复歌唱不休，有的终日垂目昏昏欲睡，有的一日五餐还说没吃饭，等等。如果监护人忽略老人的病情而听信一面之词，就容易造成误解甚或产生纠纷。

在法制不健全而且有悖常识的判例时有发生的情况下，无理取闹在中国大陆的医护服务消费中已成特有的毒瘤。问题是，屡见不鲜的“医闹”，无疑会损伤医生为救死扶伤而甘冒风险的勇气。

与此相似，“跌倒诬陷”必然重创路人扶助老弱的善心；“照护纠缠”，注定束缚护理人员的手脚，从而很难普及柔性诊疗与照护。凡此种种，受损的必定是所有的利益相关方乃至整个社会。出于这种理解，我们姐弟一方面更加自觉地维护与医护人员的互信；另一方面，重点从以下角度促成对父母的柔性照护。

其一，依照疾病规律调整康复预期。

我们曾经期望，母亲在服药过程中血栓消融并恢复行走能力。然而，行走是大脑功能的延伸，纵然未发生静脉血栓，她的大脑功能持续衰减也累及行走功能。此时大脑退化与静脉血栓的影响很可能相互重叠，加剧了腿部失能。即便是腿脚已消肿，站立也难上加难。

养老院与协和医院康复科有合作，可以预约提供服务。但母亲对行为干预高度排斥，必要的语言沟通能力又严重缺失，我们只好放弃采用专业康复治疗的念想。

退而求其次，是密切配合护理员，防止血栓对她造成的损害进一步恶化。